1. Przewlekłe niedotlenienie o różnej etiologii,
2. Wady,
3. Powikłania w przebiegu ciąży (np. zakażenia, przedwczesne oddzielenie łożyska) oraz
4. Przyczyny nieznane.

Chociaż większość obumarć płodów następuje przed 32 tygodniem ciąży to jednak, w opracowaniu strategii nadzoru płodu należy uwzględniać ryzyko obumarcia w konkretnym okresie ciąży, np. między 40 a 41 tygodniem jest ono 3-krotnie, a powyżej 42 tygodnia 12-krotnie wyższe niż między 28 a 31 tygodniem.

Przed podjęciem decyzji o zakresie przedporodowej oceny stanu płodu położnik powinien starać się znaleźć odpowiedź na następujące pytania:

1. Czy planowane badania dostarczą istotnej informacji o stanie płodu?
2. Czy uzyskane informacje będą pomocne w dalszej opiece przedporodowej?
3. Czy przy rozpoznaniu określonej wady płodu istnieje możliwość leczenia jej następstw i skutków?
4. Czy nieprawidłowy wynik testu nie zwiększa ryzyka dla matki i płodu w kontynuowaniu ciąży?
5. Czy planowane badania mogą istotnie wpłynąć na obniżenie umieralności i zachorowalności okołoporodowej?

Gwałtowny rozwój nowych technologii przyczynił się do wprowadzenia do medycyny perinatalnej, w ostatnich kilku dekadach, nowych technik nadzoru stanu płodu takich jak np. kardiotokografia czy ultrasonografia. Charakterystycznym dla współczesnej medycyny perinatalnej jest również wykorzystywanie kilku badań diagnostycznych dla uzyskania pełniejszej oceny stanu płodu. Przykładem takiego postępowania jest wprowadzony przez Manninga i wsp. ⁵ biofizyczny profil płodu, w którym pod uwagę bierze się takie zmienne jak czynność serca płodu, jego aktywność ruchową oraz ilość płynu owodniowego. Niestety jak dotychczas nie przeprowadzono prospektywnych i losowych badań na dużej populacji, które pozwoliłyby na ocenę wpływu nowych technik diagnostycznych na obniżenie umieralności i zachorowalności okołoporodowej. Na przykład badania, w których nie stwierdzono istotnego wpływu testu niestresowego na poprawę opieki przedporodowej dotyczyły stosunkowo małych populacji ciężarnych.

W cyklu artykułów zamieszczonych w bieżącym zeszycie "Wiadomości położniczo-ginekologicznych" przedstawione zostały problemy związane z kardiotokografią, badaniem dopplerowskim, kordocentezą i biofizycznym profilem płodu. Dobór tematów jest potwierdzeniem dominującej roli badań biofizycznych w diagnostyce stanu płodu. Różnorodność technik badawczych stosowanych obecnie w medycynie perinatalnej jest związana, między innymi, z brakiem metody, która charakteryzowałaby się wysoką czułością i małą liczbą wyników fałszywie pozytywnych. Autorzy artykułów, którzy są uznanymi ekspertami w zakresie oceny stanu płodu, w sposób bardzo dydaktyczny przedstawili obecny stan wiedzy w zakresie omawianych zagadnień. W chwili obecnej przeprowadzenie badania kardiotokograficznego oraz ocena profilu biofizycznego płodu jest możliwe w większości oddziałów położniczych w naszym kraju. W porównaniu z poprzednimi, badanie dopplerowskie wymaga wyższej klasy sprzętu, jest trudniejszym w interpretacji i w związku z tym powinno być wykonywane przez osoby posiadające duże doświadczenie w tym zakresie. Natomiast kordocentezą zgodnie z zaleceniami Programu Poprawy Opieki Perinatalnej, powinna być wykonywana jedynie w ośrodkach trzeciego poziomu ⁹. Związane to jest z koniecznością posiadania pracowni cytologicznej oraz zabezpieczenia w postaci wysokiej klasy oddziału neonatologicznego.

W przedporodowym nadzorze stanu płodu, poza przedstawionymi i omówionymi badaniami, należy również wziąć pod uwagę analizę aktywności płodu ocenianą przez ciężarną oraz określenie dojrzałości płodu w oparciu o analizę wywiadu miesiączkowego, obecność punktów kostnienia nasad kości długich oraz wyniku badania dojrzałości układu oddechowego.

Ocena przez ciężarną aktywności ruchowej płodu jest prostym, niemniej bardzo wartościowym, sposobem monitorowania jego stanu. Jest to zarazem "najstarszy" parametr charakteryzujący zachowanie się płodu, gdyż wzmiankę o nim można znaleźć już w Biblii, gdzie dotyczyła ona bliźniąt Rebeki: "A gdy walczyły z sobą dzieci w jej łonie". W wielu ośrodkach ocena aktywności ruchowej płodu przez matkę stanowi rutynowy sposób jego nadzoru. Wykorzystując badanie ultrasonograficzne wykazano, że w trzecim trymestrze ciąży płód około 10% czasu spędza wykonując tzw. duże ruchy ciała (ruchy całego ciała, ruchy kończyn). Okresy aktywności ruchowej płodu mogą wynosić około 40 minut, natomiast przeciętnie okresy braku aktywności ruchowej wynoszą 20-30 minut. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z obserwacjami Patricka i wsp. ⁷, w ciąży o przebiegu prawidłowym okres braku aktywności ruchowej płodu może wynosić nawet 75 minut. Uważa się, że ciężarna może odczuwać od 70 do 80% tzw. dużych ruchów płodu. Największą aktywność ruchową płodu obserwuje się między 21 a 1 godziną w nocy.

Odczuwanie ruchów płodu przez matkę uważa się za wykładnik dobrostanu płodu. Istnieje wiele schematów oceny aktywności ruchowej płodu przez ciężarną. Sadovsky i wsp. ¹⁰ zalecają ciężarnym ocenę aktywności ruchowej płodu w okresach 30-60 minutowych dwu- lub trzykrotnie w ciągu tygodnia. W przypadku gdy ciężarna odczuwa mniej niż trzy ruchy w ciągu godziny lub brak aktywności w ciągu 12 godzin, wspomniani powyżej autorzy sytuację taka określili jako sygnał alarmowy, będący wskazaniem do poszerzenia diagnostyki. Moore i Piacquadio ⁶ w ciąży wysokiego ryzyka zaproponowali stosowanie schematu nazwanego Cardiff Count-to-Ten (liczenie do 10 ruchów przeprowadza się w okresie największej aktywności płodu, tzn. w godzinach wieczornych). W przeprowadzonych badaniach stwierdzili, że w ciąży o przebiegu prawidłowym średni czas rejestracji przez ciężarną 10 ruchów wynosił 21 minut. Ciężarnym, które nie zaobserwowały 10 ruchów w ciągu 2 godzin zalecano kontakt ze szpitalem i poszerzenie diagnostyki stanu płodu. W profilaktyce obumarcia płodu przedstawiony powyżej sposób postępowania charakteryzował się wysoką czułością. Pearson i Weaver⁸ przyjęli kryterium wystąpienia 10 ruchów w ciągu 12 godzin jako minimalną wartość w ciąży o przebiegu prawidłowym. Liston i wsp. ³ zastosowali schemat Cardiff Count-to-Ten u 150 ciężarnych w ciąży wysokiego ryzyka; 11 z nich (7, 3%) stwierdziło obniżoną aktywność ruchową płodu. Z grupy tej u dwóch nastąpiło obumarcie płodu, a u 1/3 wystąpiły objawy zagrożenia płodu w trakcie porodu.

Ocena aktywności ruchowej płodu przez ciężarną, ze względu na prostotę, wysoką wiarygodność ora niski koszt, powinno być szeroko stosowane w codziennej praktyce położniczej, szczególnie w ciążach wysokiego ryzyka. W wielu opracowaniach przyjmuje się, że liczenie ruchów płodu może rozpocząć się już w 18-20 tygodniu ciąży.

Przeżycie noworodków przedwcześnie urodzonych zależy w znacznej mierze od prawidłowej czynności układu oddechowego. Przedporodowa ocena dojrzałości płodu jest podstawową czynnością w planowaniu postępowania klinicznego w zagrażającym porodzie przedwczesnym lub gdy, w oparciu o inne wyniki badań diagnostycznych, przewidujemy konieczność przedwczesnego ukończenia ciąży. Spośród najczęściej stosowanych testów oceniających dojrzałość układu oddechowego płodu należy wymienić: stosunek stężenia lecytyny do sfingomieliny (L/S), test spieniania oraz profil płucny ¹.

Przy możliwości wykorzystania różnych testów w ocenie dojrzałości układu oddechowego płodu klinicysta staje przed problemem, jaki test zastosować w konkretnej sytuacji klinicznej oraz kiedy istnieją wskazania do przeprowadzenia tego badania. Jednym z oczywistych kryteriów jest posiadany czas, potrzebny do przeprowadzenia tego badania, oraz możliwości techniczne własnego laboratorium.

Prostym i efektywnym systemem oceny dojrzałości jest zastosowanie tzw. "kaskady dojrzałości płuc płodu". Zasada tego postępowania opiera się na następujących założeniach. W pierwszym etapie wykorzystuje się najprostszą i najszybszą metodę. W przypadku uzyskania wykładników dojrzałości klinicysta opiera się na wyniku tego badania. Jeżeli pierwszy test wskazuje na niedojrzałość to wykonuje się kolejny, a przy powtórnym wyniku negatywnym wprowadza się trzeci i zarazem ostatni test. Uzyskanie we wszystkich trzech testach wyniku negatywnego wskazuje na niedojrzałość płuc płodu. Jako ostatni test zaleca się wykonanie oznaczenia wskaźnika L/S, gdyż nawet przy uzyskaniu negatywnego wyniku otrzymana wartość liczbowa pozwala wyciągnąć pewne wnioski prognostyczne. W przeprowadzonych między 31 a 38 tygodniem ciąży badaniach sekwencja testów spełniania, fluorescencji polametrycznej oraz oznaczania wskaźnika L/S potwierdziła dojrzałość płuc 70% badanych płodów. U 63% płodów wymagało to przeprowadzenia jednego badania, u 27% dwóch testów, a u 10% wykonano trzy testy. Postępowanie takie jest o tyle efektywne, że o ile wszystkie stosowane testy z wysoką wiarygodnością potwierdzają dojrzałość układu oddechowego, to wartość predykcyjna niedojrzałości jest stosunkowo niska i wykonanie kilku różnych badań obniża prawdopodobieństwo fałszywej oceny niedojrzałości.

Ryc. 1 Schemat przedporodowej oceny stanu płodu (własna modyfikacja schematu wg Fingerga i wsp. (2)). NST- Test niestresowy; AFI - Indeks płynu owodniowego; PBP - Profil biofizyczny płodu. (*) W przypadku zmniejszonej ilości płynu owodniowego, a potwierdzonej dojrzałości układu oddechowego płodu, w niektórych ośrodkach zaleca się rozważenie celowości ukończenia ciąży.

Bardzo ważnym problemem w opiece przedporodowej jest dobór badań, kolejność oraz częstotliwość ich wykonywania. Jedną z możliwości stanowi schemat zaproponowany przez Finberga i wsp. ², którego własna modyfikacja została przedstawiona na rycinie 1. Schemat ten, z powodzeniem jest wykorzystywany w wielu ośrodkach, opiera się na przeprowadzeniu badania kardiotokograficznego, odzwierciedlającego obecny stan płodu, oraz na ocenie ilości płynu owodniowego charakteryzującej przebieg ciąży.

Na zakończenie należy podkreślić rolę badania klinicznego w przedporodowej ocenie stanu płodu. Analiza przebiegu ciąży, wzrastania płodu, jego aktywności ruchowej może dostarczyć istotnych informacji wskazujących na konieczność rozszerzenia diagnostyki, między innymi o metody przedstawione w tym opracowaniu.

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz, Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii AM w Poznaniu, ul. Polna 33, Poznań

Tekst zamieszczony za zgodą Wydawnictwa Libramed sp. z o.o.

Piśmiennictwo

1. Bręborowicz G. H.. Słomko Z.: Dojrzewanie układu oddechowego płodu. Klin. Perinat. Ginekol., 1991, l, 138.
2. Finberg H. J., Kurz A. B., Johnson R. L. i wsp.: The biophysical profile: a literature review and reassessment of its usefulness in the evaluation of fetal well-being. J. Ultrasound Med., 1990, 9, 583.
3. Liston R., Cohen A., Mennuti M., Gabbe S.: Antepartum fetal evaluation by maternal perception for natepartum and intrapartum fetal assessment. W: Current Problems in Obstelrics and Gynecology, Year Book Medical Publishers, Red. Leventhal J., 1983, 6.
4. Manning F. A.: Assessment of fetal condition and risk; analysis of single and combined biophysical variable monitoring. Semin. Perinatol., 1985, 9, 168.
5. Moore T. R., Piacquadio A.: A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. Ain. J. Obstet Gynecol., 1989, 160, 1075.
6. Patrick J., Campbell K., Carmichael L. i wsp.: Patterns of gross fetal body movements over 24-hour observation intervals during the last 10 weeks of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1982, 142, 363.
7. Pearson J., Weaver J.: Fetal activity and fetal well being: an evaluation. BMJ, 1976. 1. 1305.
8. Program Poprawy Opieki Perinatalnej, Red. Gadzinowski J., Bręborowicz G. H., OWN Poznań, 1995.
9. Sadovsky E., Yaffe H., Polishuk W.: Fetal movement monitoring in normal and pathologic pregnancy. Int. J. Gynarcol. Obstet., 1981, 12, 75.